漢方相談カード
 
漢方、相談に必要な事項を記入して送信して下さい。
必ずお悩みの症状をお書き下さい。
※は記入必須項目になります。
名前 ※
例）山田　太郎
フリガナ ※
例）ヤマダ　タロウ
性別 ※ 男 女
生年月日
（西暦）		 年 月 日
住所


例）都道府県からご入力下さい
郵便番号
例）000-000
お電話番号
例）0000-00-0000
E-MAIL ※
例）00000@****.***など
身長・体重 身長 cm 体重 kg（半角英数字）
ご職業
例）会社員・主婦など
一番お悩みの症状をお書き下さい
服用されておられるお薬がありましたらお書き下さい
体格
筋肉質 肥満体 脂肪太り
水太り 中肉 ヤセ型
体質
文夫 普通 腺病質
アレルギー体質 冷え性 のぼせ症
  汗かき 暑がり
顔色
赤黒い 普通 黄黒い
  青白い 青黒い
性質
意志が強い 短気 楽天的
  涙もろい 神経質
全身
精神不安 疲労 ねあせ
  ノイローゼ 自律神経失調症
皮膚
じんましん かさかさになる ざらざら
  かゆい 分泌物が多い
血圧 最高血圧 〜 最低血圧
便通 日 回 　
便秘 普通 下痢
    下痢、便秘交互
小便 1日 回　 就寝時 回
血尿 遠い 頻尿
  残尿感 排尿痛
睡眠
よく寝られる 不眠 食後に眠くなる
不眠の方
寝つきが悪い 睡眠時間が短い 夜中に目が覚める
頭
痛い 重い のぼせる
めまい 頭汗 抜毛
    ふけ症
目
赤い 黄色い 青い
痛い 涙が出やすい 疲れる
    視力が弱い
耳・鼻 　
耳鳴り 鼻血 鼻がわからない
耳だれ 難聴 鼻づまり
  鼻汁が濃い 鼻汁が薄い

舌・口・喉
舌 （ 乾 白い 黒い 赤黒い）
口苦い 口渇く 口が臭い
  喉がつかえる 声がかれる
咳・痰
咳 （ 軽い ひどい 空咳）
痰 （ 多い 少ない 粘い）
    血咳
首・肩・背
首筋がこる （ 後 横）
肩がこる （ 左 右）
背中がこる （ 左 右）
肩が痛い （ 左 右）
胸・脇
圧迫感 胸苦しい 胸痛
  動悸 息切れ
胃
食欲不振 つかえる 胸やけ
痛む 嘔吐 重苦しい
腹
すじばる 冷える  
胸痛 （ 全 下 横）
張る （ 硬 軟）
動悸 （ ヘソ 腹）
手・足・腰
痛む （ 手 足 腰）
ほてる 冷える はれる
  しびれる 脚弱
婦人科
生理不順 月経困難 生理痛
不妊 陰部かゆい おりものある
    流産癖